O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), por meio da 10ª Vara Cível – Regional II de Santo Amaro, decidiu que um contrato de plano de saúde formalmente classificado como empresarial, mas que abrangia apenas duas pessoas da mesma família, deve ser tratado juridicamente como plano individual ou familiar. A sentença declarou nulos os reajustes aplicados entre 2019 e 2026 e determinou a adoção dos índices máximos autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A parte autora, representada pela advogada Julia Lass Boufelli (@julialassb), especialista em Direito da Saúde, sustentou que o contrato configurava um “falso coletivo”, estruturado apenas para afastar as regras de reajuste aplicáveis aos planos individuais e familiares, o que resultou na imposição de reajustes considerados abusivos. A defesa também destacou a ausência de demonstração técnica da sinistralidade utilizada como justificativa para os aumentos e pediu a aplicação dos índices máximos autorizados pela ANS, com restituição das quantias pagas em excesso.
Contexto do caso
A ação foi proposta por empresa contratante de plano de saúde empresarial que cobria apenas duas vidas pertencentes à mesma família. Segundo os autos, embora o contrato estivesse formalmente enquadrado como plano coletivo empresarial, na prática ele funcionava como plano familiar.
A autora alegou que os reajustes aplicados pela operadora ultrapassavam os limites normalmente autorizados pela regulação da saúde suplementar e não eram acompanhados de explicação técnica transparente. Segundo a empresa, os aumentos eram justificados genericamente com base na sinistralidade, termo utilizado para indicar a relação entre despesas médicas e valores pagos pelos beneficiários, sem a apresentação de dados concretos ou memória de cálculo.
Em contestação, a operadora sustentou que o contrato era regularmente classificado como coletivo empresarial, ainda que de pequeno porte, defendendo a legalidade dos reajustes aplicados por agrupamento de risco (pool de risco). Também pediu a realização de perícia atuarial para análise técnica dos índices utilizados.
Fundamentos da decisão
Ao analisar o caso, o juízo concluiu que a natureza do contrato deveria ser avaliada a partir da realidade da relação jurídica, e não apenas da classificação formal atribuída pela operadora.
Na sentença, o magistrado destacou que a cobertura de apenas duas vidas, integrantes da mesma família, revela que o contrato não possui efetiva natureza coletiva. Segundo o juiz, trata-se de estrutura contratual utilizada para afastar as regras aplicáveis aos planos individuais ou familiares.
A decisão ressaltou precedentes do Superior Tribunal de Justiça que admitem, de forma excepcional, o tratamento de contratos coletivos com número reduzido de beneficiários como planos individuais. Nesse contexto, o magistrado citou entendimento segundo o qual “é possível, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número diminuto de participantes, seja tratado como plano individual ou familiar”.
Com base nesse entendimento, o juízo concluiu que os reajustes deveriam respeitar os limites estabelecidos pela ANS para planos individuais e familiares. Como a operadora não apresentou estudos atuariais, memória de cálculo ou dados técnicos que justificassem os aumentos aplicados, o magistrado reconheceu a abusividade dos reajustes.
Também foi indeferido o pedido da ré para realização de perícia atuarial, sob o fundamento de que os elementos constantes dos autos eram suficientes para o julgamento do caso.
Diante disso, a sentença declarou a nulidade dos reajustes aplicados entre 2019 e 2026 e determinou a substituição pelos índices máximos autorizados pela ANS. A decisão fixou ainda nova mensalidade no valor de R$ 3.604,18, montante que não foi objeto de impugnação específica pelas partes.
Além disso, a operadora foi condenada ao pagamento de R$ 41.007,54, valor correspondente à diferença entre as mensalidades cobradas e aquelas que deveriam ter sido aplicadas segundo os índices regulatórios. O montante deverá ser atualizado pelo IPCA e acrescido de juros calculados pela taxa Selic, conforme determinado na sentença.
Considerações finais
A decisão também concedeu tutela antecipada na própria sentença, determinando que a operadora adeque imediatamente os valores cobrados no prazo de 20 dias após a intimação. Na prática, a medida permite que o consumidor passe a pagar o valor revisado antes mesmo do trânsito em julgado da decisão.
O caso reforça uma tendência jurisprudencial relevante na área da saúde suplementar: a análise da realidade contratual para identificar situações de “falso coletivo” e garantir a aplicação das regras de proteção previstas para planos individuais e familiares.
Para consumidores e advogados que atuam na área, decisões desse tipo sinalizam que reajustes aplicados em contratos empresariais com número muito reduzido de beneficiários podem ser judicialmente revistos quando não houver demonstração técnica clara dos critérios utilizados.
Processo nº 4012326-10.2026.8.26.0002
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